• PACIENTE: A.P.O.
• EDAD: 39 AÑOS.
• LIGAR DE NACIMIENTO: HUANCAYO – JUNIN.
• LUGAR DE RESIDENCIA: CARAPONGO – HUACHIPA.
• OCUPACION: CHOFER.
• FECHA DE INGRESO AL SERVICIO NEUMOLOGIA HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO: 07/01/2007

• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 45 DIAS.
• SSPP: Hemoptisis, SAT, perdida ponderal no cuantificada, sudoración nocturna, distensión y dolor abdominal.
• Paciente refiere que desde hace 45 días aproximadamente nota perdida de peso, además sensación de “calentura” durante del día, sudoración nocturna. Desde hace 15 días refiere tos que en algunas ocasiones se acompañaba de expectoración amarillenta con rasgos sanguinolentos. Siete días antes del ingreso, el sangrado se incremento, incluso 48 horas antes el volumen de hemoptisis fue de aproximadamente de “un vaso“en 24 horas. Acude a hospital de Junín donde lo hospitalizan y le administran Codeína y clindamicina EV. Por deterioro clínico el paciente es transferido al HNDM. El paciente es chofer y constantemente viaja de Lima a Junín.
   

• Niega asma bronquial, No neumonías previas, No TBC, Niega contactos TBV, Tabaco: Ocasional, Alcohol: (++), Antecedentes familiares de neoplasia: Niega, RAM: Penicilinas, No factores de riesgo para VIH. Operado de laparotomía hace 4 años por peritonitis por apendicitis complicada. Cría animales de corral. Mascotas: perros y gatos.
   

• Peso: Disminuido, Apetito: Disminuido; Deposiciones: Semilíquidas, c/m, s/s; Sueño: alterado por dolor abdominal; Sed: aumentada.
   

• PA: 120/80 mmHg, FR: 26x´, FC: 90 x´, Tº: 38,3 ºC.
• Paciente en MEG, MEH, MEN, quejumbroso, piel pálida con leve tinte ictérico, Edema de miembros inferiores hasta rodillas, blando, no flogótico (++/+++), lengua depapilada. Ganglio cervical supraclavicular derecho de +/- 2 cm. Densidad de consistencia aumentada, adherido.
• Tórax y pulmones: MV pasa disminuido en bases de ACP, VV disminuidas en 1/3 inferior de ACP, no estertores.
• Ap. Cardiovascular: RCR, buena intensidad, No soplos audibles, S3 (-), S4 (-), IY (-), RHY (-). Pulsos periféricos conservados.
   
• Abdomen: Distendido, blando, doloroso a la palpación en CSD, matidez desplazable. Lesiones equimóticas a nivel de flancos.
• Neurológico: paciente LOTEP, No déficit motor ni sensitivo, no signos focales ni meníngeos. ROT conservados.
   

Rx tórax de ingreso:

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

1. Hemoptisis moderada.
2. Masa mediastinal EAD: d/c proceso linfoproliferativo, d/c Metástasis ganglionares de NM de foco a determinar, d/c TBC sistémica, d/c micosis.
3. Serositis de EAD: Ascitis+ efusión pleural.
4. d/c hepatopatía crónica.
5. Sd. Edematoso: d/c hipoalbuminemia. 

EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS:

ECO abdominal (04/01/2007): Textura parenquimal hepática aumentada en su ecogenecidad, con bordes irregulares en segmento I y lóbulo izquierdo, de bordes romos. Abundante líquido libre en cavidad peritoneal.

BK esputo (07/01/2007- 08/01/2007) Negativos.

(09/01/2007): TGO= 117, TGP= 48, FA: 296, BT: 1 mg%, BD: 0.20 mg%, BI: 0,80 mg%, DHL: 1073, Cr: 0,9 mg/dl, PT: 5,2 gr/dl, Albumina: 2,30 gr/dl, Globulinas: 2,90 gr/dl.

Hemograma (09/01/2007): Leucocitos: 1560; Ab: 0%, Linf: 9%; Hb: 9,5; Plaquetas: 30 000.

El día 09/01/2007: Se le realiza una paracentesis evacuatoria obteniendo 2000 ml de líquido hemático.

Elisa VIH (10/01/2007): No reactivo.

 

TAC toracoabdominal (10/01/2007):

El día 11/01/2007. Se le realiza biopsia de ganglio cervical derecho previa trasfusión de concentrado de plaquetas.

El día 12/01/2007: Se le realiza segunda paracentesis obteniendo 1200 ml de líquido hemático.

BK Liquido ascítico (12/01/2007): Negativo.

El día 13/01/2007 se le realizo toracocentesis más biopsia pleural previa transfusión de concentrado de plaquetas, se obtiene 800 ml de líquido hemático.

BK Liquido pleural (13/01/2007): Negativo. BK de tejido pleural (13/01/2007): Negativo.

RESULTADO DE BX GANGLIO CERVICAL (13/01/2007): Linfadenitis crónica granulomatosa con extensa necrosis caseosa tipo tuberculosa.

 

El día 13/01/2007 se inicia esquema I de la ESPyC TBC.

AMO (14/01/2007): Anemia ferropenica, medula ósea reactiva a proceso infeccioso, plasmocitosis reactiva, incremento de la serie linfoide, serie megacariocitica normocelular con evidencia de formación plaquetaria.

BK de coagulo de AMO (16/02/2007): Negativo.

ADA Líquido ascítico (17/01/2007): 30.68 U/L (VN: Hasta 40 U/L).

Citoquímico Líquido ascítico (17/01/2007): Hemático, Proteínas; 2,7 gr%, Albumina: 1 g%, Leu: 160 cel/ml, a predominio de MN (80%).

PAP líquido ascítico (17/01/2007): Negativo para células neoplásicas.

RESULTADO DE BX PLEURA (17/01/2007): Proceso crónico granulomatoso con necrosis caseosa tipo tuberculosa. La coloración con Ziehl Nielsen fue BARR (-).

DHL (01/02/2007): 641   U/L (Normal hasta 618 U/L).

Hemograma (09/02/2007): Leucocitos: 1240;  Ab: 0%, Linf: 9%; Hb: 9,2; Plaquetas: 19 000.

Transito intestinal (14/02/2007): Proceso intestinal inflamatorio inespecífico.

Rx de tórax (17/02/2007):



Paciente evoluciono favorablemente, la fiebre cayó a los 14 días de iniciado el tratamiento anti tuberculoso, la efusión pleural y la ascitis remitieron. Se tuvo que añadir al esquema corticoides EV debido a la poliserosistis y al compromiso hematológico, la bioquímica hepática no se altero a valores que obligaran a suspender el esquema de tto, los parámetros hematológicos mejoraron.
 

Fue dado de alta el día 17/02/ 2007 con  los siguientes diagnósticos:

1. TBC MULTISISTEMICA:

·         COMPROMISO PLEURAL.

·        COMPROMISO GANGLIONAR CERVICAL Y MEDIASTINAL.

·        COMPROMISO ENTEROPERITONEAL Y PROBABLEMENTE HEPÁTICO.

2. PANCITOPENIA X 1.
3. POLISEROSITIS HEMORRAGICA X  1 + 2.
4. HEMOPTISIS RESUELTA.