Los protozoos son microorganismos unicelulares eucariotas. Su morfología es variada, así como su fisiología y metabolismo, las cuales están adaptadas a sus necesidades. Su nutrición es heterótrofa en la forma parasitaria y autotrófica en las formas de vida libre. Unos tienen ciclos de vida más o menos complejos, tanto de vida libre como parasitarias, y en muchos de los casos presentan una forma vegetativa (trofozoito) y otra forma resistente (quiste). Aunque en la actualidad existe una tendencia hacia la unificación sistemática sobre la base de filogenia molecular de la fracción ribosómica 18S, la clasificación establecida para los protozoos de mayor interés se compone de cinco familias: 1. Sarcomastigóforos. 2. Apicomplexa. 3. Microspora. 4. Mixozoa. 5. Ciliophora. Los efectos patógenos de los protozoos en el aparato respiratorio, a diferencia de otras localizaciones (Intestino, el hígado, la vagina, la uretra, etc.), constituyen un grupo de enfermedades raras, con la existencia, en mayoría de los casos, de una situación clínica subyacente correspondientes a ciertos estados de supresión inmunidad (sida, los trasplantes, hemopatías malignas, cortico terapia, etc.), aunque otros factores, tales como visitas a zonas endémicas y la inmigración, también se deben tener en cuenta. Los mecanismos mediante los cuales los protozoos afectan el aparato respiratorio puede ser: daños directos en el parénquima (por ejemplo, la toxoplasmosis); a través de una respuesta inflamatoria sistémica por diseminación hematógena (como la malaria), y por contigüidad con una lesión adyacente (amebiasis, por ejemplo). Aunque muchos de los protozoos, que son de interés médico, puede ser cultivados, estas técnicas apenas se utilizan con fines de diagnóstico. Se da más importancia a la visualización microscópica. Esta puede lograrse mediante exámenes en frescos o por el empleo de coloraciones específicas (Wheatley tricrómica, Giemsa, Heidenhain, Lugol, etc.) .Por otra parte, junto con el microscopio electrónico, existen métodos de diagnóstico más específico basado en el análisis inmunológicos o pruebas de biología molecular. Familia Sarcomastigóforos: Esta familia incluye a la subfamilia Sarcodina (amebas) y Mastigóforos (flagelados). La característica general de la subfamilia Sarcodina es que presenta trofozoitos móviles, de forma inconstante, con emisión de seudópodos, aunque algunos pueden presentar temporalmente flagelos. Sin embargo, en la subfamilia Mastigóforos, los trofozoitos son constantes en su forma y pueden tener uno o dos flagelos, a veces asociados con otros orgánulos, tanto en la base así también como las membranas ondulantes. Género Entamoeba Dentro de este género, la única especie tradicionalmente reconocida como un patógeno para los seres humanos, que son su principal huésped y reservorio, es la Entamoeba histolytica. Este protozoo se distribuye en todo el mundo, aunque es más frecuente en los países donde las condiciones sanitarias son deficientes. La desnutrición, la edad avanzada, el embarazo, los estados de inmunosupresión, alcoholismo y ciertas prácticas sexuales son factores de riesgo que favorecen su desarrollo. En el contexto actual, las visitas a zonas endémicas (África, Asia y América Central) y la inmigración son dos factores adicionales que deben tenerse en cuenta. Este es el agente responsable de situaciones clínicas como La diarrea del viajero, la diarrea y la disentería amebiana, todos los cuales son consecuencias de la infección al intestino grueso, así como es causante de amebiasis extra intestinales por trofozoitos cuando se adhiere este a los vasos sanguíneos y, a continuación se disemina por el torrente sanguíneo a varios órganos, como el hígado, pulmón, cerebro, corazón, piel, etc. La infección pleuropulmonar por E. histolytica es, después de la de la hígado, la forma más frecuente de la amebiasis extra intestina yl se produce, en la mayoría de los casos, como una complicación de un absceso hepático debido a fistulización, con el lóbulo inferior del pulmón derecho. Sin embargo, la vía hematógena también ha sido descrita como una de las causas de las lesiones pulmonares debido a la E. histolytica. Las manifestaciones clínicas dependen en gran medida de las complicaciones asociadas a la patología pulmonar. Los síntomas frecuentes son fiebre, tos, hemoptisis y dolor pleurítico. En ocasiones, un absceso hepático puede provocar la compresión venosa y ser la causa de dificultad respiratoria y alteraciones en la gasometría arterial. La aparición de un líquido purulento achocolatado (a menudo descrito como pasta de anchoas), tras la punción de un absceso o a través del vómito, constituyen signos muy sugerentes. Los hallazgos radiológicos son variables, que van desde los patrones reticulares finos basales, con áreas focales de atelectasia, hasta los extensos infiltrados pulmonares. La elevación del diafragma derecho, la fístula hepato bronquial, el absceso pulmonar, el derrame pleural y la fístula bronco pleural con pioneumotórax son otras de las lesiones descritas. Los procedimientos tales como la citología de esputo o la punción aspiración con aguja fina han demostrado su utilidad en el diagnóstico de lesiones pulmonares en los que el diagnóstico de tuberculosis pulmonar o amebiasis no se sospechó inicialmente. Por otra parte, en los casos de amebiasis pulmonar sin datos que indiquen compromiso intestinal y / o repercusión hepática, tienen que ser diferenciados otros procesos, como los abscesos bacterianos, las neoplasias, el empiema y la tuberculosis. La combinación de la visualización de los trofozoitos a través del examen citológico de esputo con las técnicas de extracción de ADN ha demostrado ser de gran utilidad. Es importante señalar que en el esputo normalmente se encuentra una especie no patógena, Entamoeba gingivalis, que está presente en la cavidad oral y puede ser confundirse con E. histolytica. Se complementan otras pruebas de laboratorio, como la detección serológica de anticuerpos, para establecer un diagnóstico definitivo. Los géneros Acanthamoeba y Balamuthia: Esta serie de protozoos se ubican en la naturaleza (pueden ser aislados en tierra, aire y agua) y que pueden ser patógenos para los humanos, si su estado es anormal o están inmunodeprimidos. A estos protozoos se les ha agrupado bajo la denominación de ''Amebas de vida libre''. El conocimiento de estos protozoos es importante por dos razones: por un lado, causan patologías en diferentes órganos (cerebro, córnea, piel, pulmón, etc.), y por otro pueden favorecer transmisión de patógenos bacterianos, como la Legionella pneumophilia, las micobacterias, la Chlamydia pneumoniae y la Francisella tularensis, las cuales tienen importantes repercusiones en la sistema respiratorio. Esta situación tiene relevancia clínica, debido a que una serie de microorganismos asociados a las amebas son señaladas con los agentes causantes de neumonía nosocomial. De los géneros conocidos en la actualidad, sólo cuatro están asociados con patologías en los humanos: Acanthamoeba, Balamuthia, Naegleria y Sappinia. Los estudios realizados en animales de experimentación han demostrado que ciertas especies, como Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellanii y Acanthamoeba polyphaga puede provocar un daño directo del parénquima pulmonar en forma de neumonitis, con engrosamiento de las paredes alveolares, infiltrado inflamatorio mono nuclear y el desarrollo de membranas hialinas en los espacios alveolares. En el caso de los seres humanos, sólo por Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris se han relacionado con patología pulmonar. La neumonitis es la lesión más frecuente, con la presencia de formas quísticas y trofozoitos en los espacios alveolares. Los exámenes radiológicos muestran áreas difusas de consolidación alveolar. La identificación de los trofozoitos en las muestras de lavado bronco alveolar y posterior cultivo nos ayuda a establecer un diagnóstico. En otros tipos de muestras, tales como exudado nasal, la presencia de amebas (Naegleria spp. y Acanthamoeba spp.) se ha descrito. Géneros Trichomonas, Tritrichomonas y Tetratrichomonas: La literatura revisada muestra que las tres especies de Trichomonas que son patógenas en humanos (Trichomonas vaginalis, T. tenax y T. hominis) están implicadas en procesos infecciosos que afectan el aparato respiratorio. La infección pulmonar por T. vaginalis pueden aparecer en los recién nacidos, los adultos que presentan alteraciones en las funciones inmunológicas y en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. En el caso de los recién nacidos existe el antecedente de parto vaginal por madres infectadas con el protozoario. Las complicaciones pueden ser inmediatas con dificultad respiratoria, o a largo plazo. La detección de la presencia de formas móviles del microorganismo en las secreciones del tracto respiratorio, y su posterior cultivo en un medio apropiado, son procedimientos utilizados para diagnóstico. Con respecto a T. tenax, presente en la cavidad oral y con frecuencia de la placa dental, es la especie que con más frecuencia se describe en la literatura revisada. La presencia de este microorganismo es la causa más frecuente del desarrollo de una patología pulmonar. Los factores que predisponen a su desarrollo son la higiene dental deficiente, la desnutrición, el alcoholismo y enfermedades debilitantes o alteraciones estructurales pulmonares (cáncer, abscesos, bronquiectasias, etc.). En estos casos, la efusión pleural es la complicación más común, y la presencia de formas móviles se observa en preparaciones frescas de los fluidos obtenidos. La coloración de Giemsa es bastante útil. En otros tipos de muestras, tales como lavado bronco alveolar, su presencia se ha descrito, junto con numerosos eosinófilos, en un paciente con una antecedentes de asma. La identificación de las especies es posible utilizando técnicas de biología molecular. T. hominis, también conocido como Pentatrichomonas hominis, es la especies que por lo menos aparece a menudo en la literatura. Como es un microorganismo encuentra en el intestino, puede alcanzar el aparato respiratorio por aspiración o mediante una fístula broncoenteral. Las situaciones patológicas descritas son abscesos pulmonares y necrotizantes y los derrames pleurales. En los géneros Tritrichomonas Tetratrichomonas hay muchas especies que pueden ser patógenos para diversos animales (Ovejas, cerdos, gatos, pájaros, etc.) De éstos, Tritrichomonas feto y Tetratrichomonas gallinarum son dos de los más representativos. Recientemente se ha sugerido que algunas de estas especies originarias de los animales se han adaptado a los seres humanos. Prueba de ello son dos estudios que, mediante las pruebas biológicas, han demostrado las secuencias genéticas de estos protozoos en muestras respiratorias de humanos. Estos resultados han sido reconocidos como la apertura de un importante nuevo campo de investigación. Género Lophomonas: Los protozoos que pertenecen a este género se encuentran como simbiontes en el intestino de ciertos artrópodos, como las termitas y cucarachas, contribuyen al proceso de la digestión de algunos materiales, tales como la celulosa. En la literatura publicada, dos estudios realizados en China mencionan que los protozoos de la orden Hypermastigida están relacionados con la patología pulmonar, con respuesta terapéutica al metronidazol. Además, la especie Lophomonas blattarum está implicada en cuatro casos de pacientes sometidos a trasplante renal que desarrollaron la patología pulmonar; en todos los estos casos, la respuesta terapéutica con metronidazol fue también demostrada. Estos protozoos son flagelados, se han descrito en el esputo de pacientes asmáticos, las secreciones nasales de los pacientes con rinitis alérgica y esputos de pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con SIDA. Un hecho sorprendente es el hallazgo de protozoarios flagelados similares en extractos intestinales de los ácaros del polvo y cucarachas, lo que establece un posible nexo entre estos microorganismos y las vías respiratorias de las personas alérgicas. Género Leishmania: Este género incluye un gran número de especies, se puede señalar entre los más importantes a L. donovani, L. tropica, L. infantum y L. principales (Presente en la cuenca del Mediterráneo), con un ciclo biológico integrado por una forma extracelular o promastigote en el tracto intestinal de phlebotomes (pequeños insectos similares a mosquitos), y una forma amastigote intracelular o que ataca principalmente a las células del sistema reticuloendotelial. La leishmaniasis es endémica en las regiones de Asia, África, América Central y América del Sur y la zona mediterránea de Europa. Hay tres formas de leishmaniasis: cutánea, muco - cutánea y visceral (kala-azar). Muchas de las formas que afectan a las vísceras (pulmones, laringe, el tracto gastrointestinal, etc.) son consideradas infecciones oportunistas en los casos de SIDA. En modelos de experimentación animal, la lesión pulmonar causada por especies de Leishmania se caracteriza por neumonitis intersticial difusa crónica con engrosamiento de los septos alveolares debido al depósito de colágeno y un exudado celular formado principalmente por los macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. También se ha descrito en humanos una patología pulmonar con focos de la fibrosis septal y neumonitis intersticial con predominio de las células mono nucleares. Otras formas en que la enfermedad se presenta son: Inflamación granulomatosa de la mucosa bronquial y los ganglios linfáticos del mediastino, y el desarrollo de derrames pleurales con la presencia del protozoario en el interior de los macrófagos. En otros tipos de muestras como la biopsia transbronquial y lavado bronco alveolar, la presencia de amastigotes de Leishmania también se ha detectado. La infección de la mucosa de la laringe es otra complicación de la leishmaniasis. Esta infección es frecuente en los pacientes con SIDA, aunque hay casos que se han descrito en pacientes inmunocompetentes. En estos últimos casos, se debe hacer diagnóstico diferencial con los procesos neoplásicos; además de los hallazgos histológicos, la demostración de secuencias específicas de ADN en los tejidos afectados por medio de técnicas de biología molecular también es muy útil. La observación directa del parásito es uno de los mejores métodos de diagnóstico y, en el caso de la leishmaniasis visceral, se realiza generalmente en los aspirados de médula ósea por medio de coloraciones hematológicas. El uso de medicamentos derivados del antimonio pentavalente conforman el tratamiento de elección en la leishmaniasis, pero existen otras sustancias como paromomicina y anfotericina B liposomal que constituyen alternativas eficaces. Género Trypanosoma: El género Trypanosoma comprende varias especies de protozoos hemoflagelados que son transmitidas al hombre por la picadura de moscas y chinches. Sus nombres reflejan la región del planeta que habitan: T. brucei rhodesiense y T. brucei gambiense (África), responsable de la enfermedad del sueño o tripanosomiasis africana; y T. (Schizotrypanum) cruzi (América del Sur), responsables de La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana. Es esta última puede afectar el aparato respiratorio, así como órganos tales como el corazón y esófago. También puede trasmitirse durante el embarazo a través de la placenta (la forma congénita de la enfermedad). En un amplio estudio de los casos post mortem se observo tanto miocarditis y mega esófago como una serie de complicaciones pulmonares, tales como derrame pleural, tromboembolia, neumonía por aspiración, absceso pulmonar, bronquiectasias y tuberculosis. En animales de experimentación se ha demostrado que parasitemía por T. cruzi es la causa de neumonitis, con los cambios en el parénquima pulmonar, tales como engrosamiento de las paredes alveolares debido a la proliferación de neumocitos tipo II, macrófagos e infiltración mononucleares y edema. Los espacios alveolares contienen líquido, fibrina, membranas hialinas y los eritrocitos. La presencia de microorganismos se observó en las paredes de los bronquios, acompañado de una reacción inflamatoria. El microorganismo también apareció en las paredes de los grandes vasos. En los casos de la forma congénita de la enfermedad, es la neumonitis la lesión más frecuente, con la presencia de amastigotes en los pulmones, las membranas de la placenta y el cordón umbilical. Durante la fase aguda de la enfermedad de Chagas, numerosos parásitos que puede ser detectado por los análisis parasitológicos directos, aparecen en sangre periférica. La observación microscópica de sangre fresca puede fácilmente revelar la presencia del parásito, gracias a su movilidad. Las muestras de sangre en película fina y gota gruesa, con coloración apropiada, permiten determinar las características morfológicas típicas del parásito. Si el grado de parasitemía es baja, es vital utilizar métodos de concentración como las pruebas de Xenodiagnóstico (visualización del parásito en las heces del vector) o pruebas indirectas como los métodos serológicos y moleculares. Nifurtimox, un derivado de nitrofurano, y el benzonidazol (un nitroimidazol) son prácticamente los únicos fármacos utilizados para tratar enfermedad de Chagas. Familia Apicomplexa (Sporozoa) Estos protozoos son parásitos intracelulares con una exclusiva característica, la presencia de lo que se conoce como el '' Complejo apical '', una estructura intracitoplasmática relacionada con la adhesión y la invasión a las células huésped. Varios géneros de esta familia pueden actuar sobre el aparato respiratorio. Género Cyclospora De las varias especies pertenecientes a este género, sólo Cyclospora cayetanensis es patógeno para el hombre, el microorganismo es adquirida tras la ingestión de ooquistes esporulados a través del agua y alimentos contaminados. En individuos inmunocompetentes, dependiendo de su estado inmunológico, la infección puede ser asintomática o provocar un episodio de diarrea auto limitada (Casos ocurren con frecuencia después de las visitas a los países tropicales). En los pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en los casos de SIDA, el episodio intestinal es más grave y tiende a convertirse en crónico. Aunque los efectos de Cyclospora en el aparato respiratorio hasta ahora no han sido identificados, dos casos han sido documentados de la presencia en el esputo de los ooquistes, que corresponden a la especie C. cayetanensis, con infección concomitante por la tuberculosis en ambos casos. La identificación microscópica de ooquistes de Cyclospora (estructuras redondas de 7-10 mm de diámetro y con una pared visible) puede ser llevadas a cabo en muestras frescas o utilizando técnicas de tinción especial (tricrómica, Ziehl-Neelsen modificado, safranina, calco flúor blanco, etc.) Los métodos de detección basados en la PCR técnica también existen. El tratamiento de elección es la combinación de sulfametoxazol más trimetoprima. Género Cryptosporidium El género Cryptosporidium incluye a 13 especies de protozoos entéricos intracelulares ampliamente distribuido en los animales, especialmente aves, ganado vacuno y ovino. En los seres humanos, la especie más frecuentemente detectadas son C. parvum, C. hominis y C. meleagridis. La infección se adquiere por la ingestión de ooquistes a través agua y alimentos contaminados con materia fecal, el contacto con animales, o de persona a persona. La principal expresión clínica de la criptosporidiasis es la diarrea acuosa de duración variable, siendo el proceso auto limitado en personas inmunocompetentes, y que tiende a convertirse en diarrea crónica en pacientes inmunodeprimidos, entre los cuales puede resultar mortales. Es en este último grupo se pueden observar formas clínicas por repercusiones extra intestinales. Todos los casos documentados de la invasión del aparato respiratorio por Cryptosporidium corresponden a pacientes inmunodeprimidos, la causa principal es la aparición de SIDA. Otros pacientes con riesgo afectación del aparato respiratorio corresponden a los que presentan patologías hematológicas malignas y los destinatarios a trasplante de médula ósea. Aunque el mecanismo por el cual el Cryptosporidium coloniza el aparato respiratorio no está claro, se han propuesto como posibles rutas a la aspiración de contenido gástrico y la diseminación hematógena. Tanto la observación clínica y la radiografía suelen ser imprecisas, los síntomas más frecuentemente mencionados son tos persistente, fiebre, disnea y taquipnea, en algunos los casos que requieren ventilación mecánica por fracaso respiratorio e hipoxemia. En las radiografías del tórax, la mayoría de los patrones observado corresponden a la neumonía intersticial. Estudios en animales de experimentación sometidos a inmunosupresión se han demostrado que el Cryptosporidium puede dañar directamente el epitelio respiratorio, sobre todo digno de mención es la presencia de traqueítis con metaplasia escamosa y la infiltración submucosa de linfocitos, la hiperplasia glandular peri bronquial, la pérdida de los cilios y cambios tanto nucleares como citoplasmáticos. La ocupación por un exudado purulento en las cavidades bronquiales, con numerosos microorganismos adheridos a la superficie epitelial, también se describe. Engrosamiento de las paredes alveolar con un infiltrado inflamatorio basado en los macrófagos y los linfocitos también se observó. Estas mismas alteraciones se han descrito en los resultados de la autopsia de los pacientes que murieron de insuficiencia respiratoria. También existe daño alveolar difuso, especialmente hiperplasia de neumocitos tipo II y la fibrosis intersticial. A pesar de ello, aun cuando la autopsia confirma la presencia de Cryptosporidium en el tejido pulmonar, a veces es difícil confirmar su implicación en la muerte, debido al hecho de que otros patógenos están presentes también en el árbol bronquial. La presencia tanto de las formas no quísticas del protozoario (Esporozoitos y merozoitos), libres o en los macrófagos, y de ooquistes (con una pared, de forma esférica y de un diámetro de 4-6 mm) se puede demostrar en las muestras como el esputo, lavado bronco alveolar y aspirado traqueal. La tinción con métodos tales como las modificaciones de Kinyoun y Ziehl-Neelsen y tinción con auramina fluorescencia son útiles aquí. Las técnicas de biología molecular ayudan en la determinación de las especies del parásito. La Paromomicina y azitromicina son los fármacos de elección para el tratamiento de esta protozoosis, La inhalación es una ruta a tener en cuenta. Género Toxoplasma Toxoplasma gondii, un protozoo intracelular obligado, es el agente causante de la toxoplasmosis, una enfermedad infecciosa distribuida mundialmente y que afecta a los seres humanos y a muchas especies animales por igual. Son los gatos los huéspedes definitivos del parásito. En su ciclo de vida, T. gondii adopta tres formas: ooquistes, que se encuentra en el intestino del gato y se excreta al exterior en sus heces; taquizoíto, la forma madura responsable de la parasitemia, y bradizoíto, que es la forma latente quística intracelular y es responsable de desarrollar enfermedad de acuerdo al estado inmunitario del individuo (huésped). En personas sanas la toxoplasmosis causa una infección asintomática o formas subclínicas (fiebre y adenopatías). La forma más grave es la toxoplasmosis congénita (trasmitida al feto por la madre durante el embarazo). La toxoplasmosis afecta a inmunodeprimidos y es responsable de infecciones sistémicas. A pesar que la toxoplasmosis pulmonar puede desarrollarse en inmunocompetentes, es más frecuente en los casos de deficiencia grave del sistema inmunológico. La toxoplasmosis pulmonar es la segunda o tercera infección sistémica en inmunodeprimidos después de la afectación cerebral o cardiaca y afecta a pacientes con SIDA, neoplasias malignas hematológicas, trasplantados. En la mayoría de estos casos, la hipótesis más aceptada sobre el desarrollo de la toxoplasmosis pulmonar es la reactivación de una infección latente, los niveles de interferón y la actividad de los macrófagos alveolares, constituyen importante factores causales. Además, los estudios experimentales con animales han puesto de manifiesto los cambios en los niveles de interleuquinas segregadas por linfocitos T-helper-1 en el pulmón, en los casos de la reactivación de la infección por T. gondii. Los síntomas clínicos más frecuentes son fiebre, tos, dificultad para respirar, taquipnea y disnea, esta última, en algunos casos, conducen a la hipoxemia aguda, insuficiencia respiratoria y distress, que es una de las principales causas de muerte entre estos pacientes. La exploración radiológica suele mostrar dos patrones: el típico infiltrado difuso bilateral, indistinguible de otros procesos como la neumonía causada por Pneumocystisis jiroveci, y un denso infiltrado nodular bilateral, que pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial. En general, estos efectos revelan neumonitis intersticial y consolidación alveolar. La existencia de derrames pleurales concomitantes es otro de los efectos descritos. En los estudios anatomopatológicos, ya sea en las biopsias pulmonares o durante las necropsias, se observan lesiones relacionadas con el estado e intensidad de la infección. Macroscópicamente, los pulmones aparecen congestionados, con petequias y las áreas de consolidación. La histopatología muestra neumonitis intersticial con infiltrado inflamatorio de linfocitos, daño alveolar difuso con exudado fibrinoso alveolar y la formación de membranas hialinas alveolares. Por lo general con numerosos macrófagos alveolares, que contienen quistes del parásito. La neumonía necrotizante aparece como una lesión más avanzada, caracterizada por extensas áreas de necrosis parenquimal y la presencia de numerosos taquizoitos, tanto extracelulares e intracelulares. En el frotis preparado a partir de muestras de líquido pleural y que se tiñeron con la técnica de Mayo-Gru-Giemsa, la visualización de los taquizoitos, muchos de estos ubicados extracelular o intracelularmente de leucocitos polimorfo nucleares y los macrófagos, se describe. Varios procedimientos de diagnóstico permitir la visualización de la parásito en las muestras del aparato respiratorio, siendo uno de los más importantes el lavado broncoalveolar con tinción Giemsa de las muestras. En el esputo también aparece T. gondii, lo que constituye una ruta alternativa de diagnóstico no invasiva. En los casos en que se sospecha de infección, o en el que los microorganismos no son visibles, técnicas como la PCR pueden ser de gran uso. Las medidas terapéuticas más adecuadas son la combinación de pirimetamina y sulfadiazina administrada para prevenir las complicaciones hematológicas, o la sustitución de sulfadiazina por clindamicina. Las alternativas a estas combinaciones son la azitromicina y la doxiciclina. Además la terapia preventiva primaria y la adecuada profilaxis contra T. gondii en pacientes inmunodeprimidos puede mitigar de manera significativa las repercusiones pulmonares. Género Plasmodium Este género comprende el protozoo intracelular que es responsable de la malaria. La enfermedad es endémica en 90 países, afecta a 200-300 millones de personas cada año y cada año es responsable de la muerte de 3 millones de persona. Por lo tanto, es una de las enfermedades con mayor morbilidad y mortalidad. Cuatro de las especies pertenecientes a este género afectan a los humanos: P. falciparum, P. malariae, P. ovale y P. vivax. La enfermedad es transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles, y el Plasmodium tiene un ciclo vital que consiste en una fase asexual en el huésped humano, con fases extraeritrocitarias e intraeritrocitarias y una fase sexual que se desarrolla en el mosquito. En el entorno actual de los autores, la malaria es uno de las principales enfermedades importadas agudas con manifestaciones pulmonares. P. falciparum y P. vivax son las especies que más frecuentemente afectan a los pulmones, mientras que P. ovale y P. malariae son los más raros. Los grupos principalmente afectados son niños, mujeres embarazadas y los viajeros a países donde la enfermedad es endémica. El edema pulmonar es la principal manifestación de los efectos de la malaria en el pulmón, especialmente en los casos de P. falciparum y, en menor medida, P. vivax. El aumento de la la permeabilidad de los capilares alveolares parece ser el principal mecanismo por el cual el líquido plasmático llena los espacios alveolares. En modelos experimentales in vitro se ha demostrado que la adherencia de los eritrocitos infectados al epitelio vascular, a través de varias moléculas (moléculas de adhesión-1, E-selectinas, molécula de adhesión celular vascular-1, etc), es uno de los principales factores que provocan daño capilar con el consiguiente aumento de la permeabilidad. Otra complicación frecuente de la malaria pulmonar es el síndrome de distrés respiratorio agudo, en el que tanto P. falciparum y P. vivax están implicados. El impacto clínico de la malaria en el pulmón puede ir desde enfermedad leve, con fiebre, tos, disnea, expectoración y dolor torácico, a una insuficiencia respiratoria grave que requiere la admisión a una unidad de cuidados intensivos. La exploración radiológica revela la presencia de pequeños y difusos infiltrados bilaterales, con un marcado incremento de las tramas vasculares y áreas de consolidación lobar. También puede ser observado efusión pleural. En el examen anatomopatológico, macroscópicamente los pulmones aparecen congestionados y edematosos, con numerosos focos de hemorragia. La coexistencia de efusión pleural y / o pericardica se puede observar. En los cortes histológicos se presenta edema pleural, congestión capilar, membranas hialinas y engrosamiento de los septos alveolares. La presencia de un pigmento marrón (haemozoina, o el pigmento malárico) puede ser observado en el interior de los macrófagos alveolares. Un caso de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa asociada a P. vivax se describe en la literatura, con respuesta terapéutica a los corticoides. La visualización del protozoario, mediante el examen microscópico de sangre es el método diagnóstico de elección, aunque puede haber otros recursos o técnicas de diagnóstico, incluyendo PCR, para una correcta identificación de las especies. Así como el tratamiento de soporte apropiado para el control hemodinámico y función respiratoria, contra la malaria, la terapia especifica depende de una serie de factores, tales como el tipo de especies, el estado clínico del paciente y la susceptibilidad de los parásito a las drogas, especialmente en relación con el área donde la infección fue adquirida. Un aspecto a destacar es la toxicidad pulmonar que pueden ser producidos por el uso de mefloquina, con el desarrollo de daño alveolar difuso. Género Babesia El babesias son protozoos intraeritrocitarios de los que hay varias especies, fundamentalmente B. divergens y B. microti. Sus principales reservorios son los roedores salvajes y el ganado. Los seres humanos suelen adquirir la infección (babesiosis), que se caracteriza fundamentalmente por la presencia de fiebre y hemólisis, a través de las picaduras de garrapatas. Entre los factores de riesgo para la infección sistémica están la inmunosupresión, la edad avanzada y el antecedente de esplenectomía. La babesiosis es una enfermedad muy rara, en la que el efecto sobre el pulmón es, como es el caso de la malaria, la consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica, que, en algunos casos, puede ser secundaria a la terapia antiprotozoa propia. Entre las manifestaciones clínicas encontramos a la fiebre, tos y dificultad para respirar, con edema pulmonar no cardiogénico, siendo el hecho más frecuente. Entre las posibles causas de esta complicación pulmonar tenemos a la falta de la deformabilidad de los glóbulos rojos infectados a medida que pasan a través de los capilares pulmonares y un aumento de su adhesividad a las paredes de los vasos. En la literatura hay tres casos reportados de síndrome de dificultad respiratoria aguda como una complicación de la enfermedad, que requirieron ventilación mecánica debido a insuficiencia respiratoria e hipoxemia. En la radiología se pueden observar, infiltrados bilaterales con un patrón alveolar y engrosamiento de los septos. En uno de los casos, los resultados de la autopsia mostraron una marcada congestión y consolidación pulmonar; en los cortes histológicos, la hiperplasia de neumocitos tipo II, edema intersticial y focos de formación de membranas hialinas fueron observados. El diagnóstico de la babesiosis se establece con la observación de los parásitos intraeritrocitarios con morfología característica (Gemmated o''formas cruz maltesa'') en la sangre periférica. Las técnicas tales como PCR permiten un diagnóstico más específico. El tratamiento de elección es la administración conjunta de clindamicina y sulfato de quinina. Familia Microspora Los protozoos que pertenecen a esta familia son intracelulares, son parásitos obligados (carecen de órganos tales como las mitocondrias y Aparato de Golgi). Su ciclo de vida consiste en un fase extracelular infecciosa y una fase de multiplicación en la célula huésped, con esporas y formación de pequeños elementos encapsulados (1-4 mm de diámetro, morfología ovalada), de capacidad infectante. De las ocho clases implicadas en la patología humana, las especies más frecuentes son Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon cuniculi, hellem Encephalitozoon y Encephalitozoon intestinalis. En una persona inmunocompetente, la microsporidiosis puede ser una infección asintomática o causar episodios diarreicos leves, mientras que en los pacientes inmunodeprimidos la infección adquiere especial importancia. La forma más frecuente es la gastrointestinal, aunque también existen repercusiones multiorgánicas. Se describen formas de afectación oral, ocular y vías de transmisión sexual asi como compromiso de las vías respiratorias, siendo este último confirmado por la observación de microorganismos en el esputo y en el árbol traqueo bronquial. Todos los casos documentados de microsporidiosis pulmonar corresponden a pacientes inmunodeprimidos; tales como SIDA y destinatarios a trasplante de médula ósea. Cabe destacar, entre los posibles mecanismos por el cual los microorganismos colonizan el aparato respiratorio, encontramos a la inhalación, la regurgitación, la contaminación orofaecal y la diseminación hematógena desde un foco intestinal. Entre las manifestaciones clínicas de la infección de las vías respiratorias por microsporidios tenemos a la rinosinusitis, fiebre, tos persistente, disnea que en algunos casos, desarrollan insuficiencia cardiorrespiratoria y muerte. Cabe destacar que en los exámenes radiográficos se pueden presentar de infiltrados bilaterales y opacidades pulmonares hasta extensas áreas de consolidación. Entre las muestras en las que el microorganismo se ha identificado tenemos a las secreciones nasales, el esputo, el aspirado traqueobronquial y el lavado broncoalveolar, en las que se ha realizado una tinción (tricrómica modificada por Weber y calcoflúor), inmunofluorescencia, microscopía electrónica y cultivos celulares específicos. En los casos en que un examen anatomopatológico se llevó a cabo, las biopsias muestran bronquiolitis, infiltrado inflamatorio linfocitario. En las necropsias los pulmones presentan múltiples áreas de abscesos, sobre todo en la zona subpleural. A pesar de que la terapia depende de las especies involucradas y el estado inmunológico del paciente, albendazol y fumagaline son dos de los compuestos de uso habitual. Familia Ciliophora (ciliados). La característica fundamental de estos protozoarios es la presencia de cilios, a lo largo de la totalidad de la membrana celular o en lugares específicos, que se utilizan tanto para el movimiento y para la captura - alimentación Hasta ahora, la única especie conocida para producir patología en humanos es Balantidium coli. Este es uno de los más grandes protozoos (50-300 mm en longitud), con un cuerpo ovoide cubierto de cilios. Su hábitat natural y principal reservorio es el intestino grueso de los cerdos, aunque también habita en el de los humanos. Aunque existe controversia en cuanto a la forma en que se adquirió por este protozoo a los seres humanos. Aun así se debe tener en cuenta que la transmisión de persona a persona también existe. La infección en seres humanos afecta fundamentalmente al colon, provocando situaciones clínicas de intensidad variable, que van desde formas asintomáticas a la diarrea severa con ulceración de la mucosa. La infección pulmonar por B. coli es muy rara, con pocos casos descrito en la literatura. Entre los factores predisponentes encontramos fundamentalmente a la inmunosupresión y el contacto con cerdos, aunque también se ha descrito un caso de un paciente con antecedentes de asma que no es inmunodeprimido. Aunque el mecanismo por el cual los pulmones se ven afectados no está del todo claro, la diseminación linfática o hematógena por la ulceración del intestino y la perforación, a través del diafragma, parecen ser las formas más probables. En la mayoría de los casos, las siguientes son algunas de las manifestaciones clínicas: fiebre, tos no productiva y persistente, disnea de intensidad variable (uno de los pacientes requiere respiración asistida) y dolor torácico. Cabe destacar en que en los exámenes radiológicos se encuentran infiltrados intersticiales bilaterales. Se describe también la presencia de numerosos trofozoitos en los exámenes de muestras obtenidas por aspiración o por lavado broncoalveolar. El tratamiento con metronidazol o tetraciclina parece ser eficaz. RENATO CASANOVA MD. NEUMOLOGO. FUENTE: Protozoa in respiratory pathology: a review. R. Martinez Giron y Col.Eur Respi J 2008;32:1354-1370